您现在的位置是：网站首页>科普科普
《医生的精进》：从仁心仁术到卓越追求：医生的成长之路
铛铛铃2025-09-20【科普】801人已围观
简介
今天要为您解读的书叫《医生的精进》，副标题是从人心仁术到追求卓越。
本书的序言中讲了这样一个小故事：
有一位34岁的史密斯先生，遭遇了一场严重的车祸。抢救团队投入最大的努力，为他做了脾脏摘除手术，整整忙了三个星期，终于挽救了史密斯的生命。临床医生们几乎将每件事都做到了最好，但他们却忽略了一个小小的细节，忘了给史密斯打疫苗。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了。脾脏是重要的免疫器官，摘除了脾脏，又没有疫苗保护的史密斯，很容易受到细菌感染。两年之后，史密斯偶发链球菌感染，虽然活了下来，但代价是手指和脚趾被全部切除。
在美国，类似的事件不是个案。为什么在医学技术和设备高度发达的今天，医疗却屡屡败给一些不起眼的环节呢？这就是这本《医生的精进》要探索的主题。
我们通常认为，对医生来说，最重要的就是掌握高超过硬的医术。但其实掌握精湛的医术，只能算是成为好医生的必要条件之一。今天医生要应对的难题远远不止疾病本身，更有来自分工协作、医患关系、伦理、法律、保险、薪酬等花样百出的障碍。比如医生看病该不该为了多赚钱，病没治好，该不该医生承担责任等等。这些问题很多都没有定论，但比起找到解决办法，本书更关注的是揭示问题本身，让我们看到一位医生在不断精进的路上，会遇到哪些问题，需要经过哪些修炼。
本书作者阿图·葛文德，是一位美籍印度裔医生。他27岁时，就成为克林顿政府最年轻的高级顾问，后来又成为影响奥巴马医改政策的关键人物。他的医改主张受到金融大亨查理·芒格的赞赏和资助。2010年，《时代周刊》评选全球100位最具影响力的人物榜单中，葛文德是入榜的唯一一名医生。他不仅在医学领域蜚声世界，还是一名优秀的作家。《时代周刊》称赞阿图·葛文德有一支犀利如手术刀的笔，和一双穿透力如X光的眼睛。我们喜马讲书之前给你讲过《最好的告别》，也是他的作品。
下面我就从医生的工作、伦理道德和奖惩机制三个方面来解读这本《医生的精进》，看看医生在精进之路上，面临着哪些麻烦和挑战。
先说第一个方面，工作。你觉得行医救人最关键的是什么呢？是高超的医术吗？还是先进的医疗设备呢？葛文德觉得都不是。顶尖的医术和设备，在攻克疑难病症上确实功不可没，但是要整体提高大众医疗水平，往往靠的是简单和平凡的力量。
首先，再好的医术往往抵不过平庸的细节。还记得我们开头讲那个因为忘打疫苗而造成截肢的悲剧吗？在医院里，小事能决定生死。这种情况由来已久。历史上，产褥热曾是导致产妇死亡的头号杀手，这种病是产妇分娩时受到细菌感染而引发的。在1847年，一家维也纳医院每年接待的3000名产妇中，竟有600人死于产褥热，死亡率高达20%，而讽刺的是，在家里分娩的产妇死亡率只有1%。当时，医院里一位叫塞麦尔维斯的医生提出了一个著名的论断，导致产妇死亡的罪魁祸首正是医生自己，因为他们都忘记了一件小事——洗手。塞麦尔维斯下令，在她的产房里，所有医生和护士每处理完一名患者后，都必须用指甲刷和滤溶液洗手，结果产妇的死亡率立刻下降到1%。可惜在100多年后的今天，医生们还是做不到及时洗手。每年有多达200万美国人是在医院里受到感染，其中更有9万人死于感染。在防控感染的工作中，最困难的不是与传染病对抗，不是安抚恐慌情绪，而是敦促医生洗手。
就为了让医生勤洗手，医院里张贴海报、购进洗涤用品、改造洗手池，甚至奖励电影票，可惜洗手率就是上不去。在葛文德的医院里，医生和护士洗手的次数仅为应洗次数的1/3到一半。为什么洗手这么难呢？
第一个原因是标准的洗手流程非常麻烦。你得摘下手表、戒指等一切饰品，把肥皂泡涂抹到双臂1/3的位置，揉搓15～30秒，冲洗30秒，用干净的一次性毛巾彻底擦干，最后用毛巾关闭水龙头，全过程耗时至少一分多钟。一名住院医生早上巡房，要在一个小时内巡视20位病人，按规定，医生每接触一名患者都要洗一次手，那么这一小时的巡防过程中，有至少1/3的时间都要花在洗手上。于是医院引进了免水洗的酒精凝胶，只要花15秒把手搓一遍，自然风干就好，还能随身携带。这让洗手率一下子从40%上升到了70%。可让人头疼的是，医院的病菌感染率一点没下降。有如此方便的洗手神器，怎么还是做不到100%达标呢？
这就要说到洗手难的第二点原因了——不重视。如果是在手术室，要是哪个医生护士没洗干净手就接近手术台，大家都会惊骇不已。可是手术室里这种谨小慎微的精神，为什么不能传播到门外呢？葛文德说，这简直是个谜。手术中最认真的人，往往是在手术外最马虎的人。一出手术室，脑子里的弦就放松了。葛文德自己就是这样，不管如何提醒自己洗手，没过一会儿就抛到了九霄云外，看病或者握手之后，顶多在白大褂上蹭几下，然后该干什么干什么，甚至会想“去他的吧，我得抓紧时间，只违反这一次能有什么大不了的”。
如今，洗手的问题虽然在不断改善，但依然没有完全解决。千里之堤，溃于蚁穴，如果不重视洗手这种细节，再强大的医术也抵挡不了病菌的入侵。葛文德强调，能最大化促进医学发展的，不是顶尖的科研成就，而是落实已知的知识和技术，比如做好洗手这样的小事，就能避免成千上万起感染甚至死亡。
如果说医术让我们忽视了平庸的细节，那么高端的医疗条件，也让我们忽视了另一些东西。下面我们看看工作的另一个方面。在条件极端困难的地区，真正能挽救生命的从来不是豪华的ICU病房，而是医生用最简陋的设备挑战种种不可能。
2003年，葛文德到印度考察。在印度西部的一家公立医院里，他惊讶地发现，这里只有九名外科医生，却要为当地230万人提供医疗服务。每天有几百号人水泄不通地围在医院检查，就在一个满是破洞又薄又透的布帘子后面进行。医院只有三间病房，每间病房挤着60张金属帆布床，有的病人还得睡上下铺，甚至躺在床位中间肮脏的地板上。这样的医疗条件，真的能治病救人吗？答案不仅是可以的，印度医生在这样简陋的医疗条件下所展现出来的医术，也令葛文德折服。
有一天，一个患有重度脑积水的小男孩来就诊，要救他就得开颅。可是医院里并没有专业的神经外科医生，仅有的手术器械在葛文德看来还不够缝合一个小伤口，更别说这种开颅的大手术了。但是为了挽救这个小生命，外科主任用山寨出来的设备给小男孩做了手术。他用一把止血钳在男孩头骨上反复研磨，想钻出一个洞。起初这根本没用，钳子在坚硬的头骨表面不断滑落，但经过15分钟的耐心刮擦，他终于在头骨上钻出了一个小孔。接着，他把一根经过修剪和消毒的山寨导管放入大脑和颅骨之间，成功地导出了脑部积液，一切都近乎完美。正是由于外科主任的不放弃，男孩的生命才得以挽救。
更令人难忘的是当地对穿孔性溃疡的治疗。在印度西部，由于人们嗜好辣椒，穿孔性溃疡的患者多到惊人，几乎每天都有这种手术。治疗需要在患者腹部做一个长度为9到10cm的大切口，打开腹腔，找到穿孔位置并修补好。这是一台创伤性很大的手术，很多患者从村里赶到医院，已经疼到休克，身体状况往往很难平安熬过手术。于是，一位名叫莫特瓦的基层医生发明了一种全新的手术方法，用腹腔镜修补穿孔性溃疡。他们以低廉的价格买了一些老旧的腹腔镜设备，将腹腔镜头插入腹腔内，探测溃疡位置，然后单刀直入修补穿孔。这种手术只需要切开0.6cm的切口，45分钟就能完成，这跟标准手术相比，减少了很大的创伤和并发症。当葛文德向美国的同事们谈起这个手术，大家都觉得这根本不可能做到，但印度的医生似乎没有做不了的手术。从甲状腺到前列腺，从胸腔胆囊到阑尾结肠，有一个男婴天生没有肛门，医生还为他做了一个完美的肛门再造手术。葛文德说，印度之行给自己上了一课，无论在哪，无论环境如何，谁都有可能获得成功。你想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕，然而这里的医生却获得了令世人惊叹的成就。而这些成就的起点，却又异乎寻常的简单，就是将那些最基础、最普通的事做到极致，这远远比一台崭新的核磁共振机的价值要大得多。
以上我们说完了第一部分，在工作上，医生面临主要的是专业素质方面的挑战。但要成为一个卓越的医生，除了专业素质过硬之外，还要妥善应对好各种伦理问题。因为医生治病不是直接与基因和细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道，医院中的礼仪道德、伦理规范常常让医生们百般尴尬，身不由己。下面我们就来看看第二部分，医学伦理中的那些事。
首先最说不清道不明的就是给异性病人看病。身体检查是个非常隐私的事，尤其是男医生和女病人之间，不可避免地要牵扯伦理和信任的问题。医学检查是有其不确定性的，当男医生给女病人检查乳房或者盆腔时，就算知道这是在看病，很多病人也会情不自禁地问医生：“有必要触碰我那里吗？”在如何给病人检查身体方面，美国没有明确的行为准则，而在伊拉克、委内瑞拉和英国，医生给异性病人看病，必须要有家属或者与病人同性别的护士在场陪诊，有的地方甚至规定，如果没有陪诊或者患者拒绝陪诊，那么检查就不能进行。一位曾在英国接受训练的同事对葛文德说：“在英国不找个陪诊在场，那你绝对是个自找麻烦的傻瓜。只要病人投诉‘我是来看脚疼的，可那个医生却在我的腹股沟上动手动脚’，那你就会以性骚扰的罪名被调查，连执照都会被暂时吊销。”可以说，只要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出问题。
不过有陪诊在场，就一定能让病人感到舒服和安全吗？葛文德的一位女性朋友就不喜欢陪诊，尤其是护士陪诊，因为旁边有人一直站在那看着医生检查自己的身体，这让她觉得自己像是在被展览示众。尤其是那个护士，一直在角落里站着，一句话也不说，直勾勾地盯着你，这让气氛古怪得很。到底怎样才能让病人们舒服一点呢？葛文德说，没有人做过相关的研究，这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、道德等众多要素，都可以在看似普通的检查室里集中体现。到底该怎么做，可能没有永远正确的答案。
如果说身体检查涉及的只是医院里常见的伦理问题，下面要说的是在一种极端的场景下，医生还要面对医德的终极拷问，这就是医生是否该协助执行注射死刑。
2006年，美国加利福尼亚州一个地区法院公布了一项前所未有的裁定，下令在实行注射死刑时，必须有医生在场，亲自监督整个过程。原来，美国在死刑注射毒药之前，出于人道考虑，要先注射一种麻醉剂，让犯人失去知觉，以降低毒药带来的痛苦。可是，当地的法官发现，在此前被行刑的八名犯人中，有六个人麻醉不到位，这就意味着他们在注射毒药时，感觉到的是活埋般的窒息感和剧烈的疼痛，这与宪法中禁止对犯人施以残酷刑罚的精神相悖。因此，法官下令，死刑室里必须有医生在场予以辅助。
这个决定引起了轩然大波，美国医学会强烈抗议，说医生是救人的，不是刽子手，这样做完全背离医疗道德准则。可是各州法院都希望医生能到场指导，因为行刑人员根本就不知道该如何使用针头，甚至推不动注射器。有时候因为找不到医生协助，有的死刑犯甚至拖了一年才被执行死刑。一个强调医德，一个强调人道，医学会和法院始终没有找到共识，但是已经有很多医生身不由己地卷入到这场博弈中了。
比如有一位A医生，当地的监狱长恳请他协助执行死刑，承诺不用他亲自注射，只要检测犯人的心跳和脉搏就可以。结果一到现场就遇到了麻烦，第一个犯人浑身都是肥肉，第二个是静脉注射吸毒者，第三个又胖又吸毒，普通人根本找不到他们的静脉。行刑人员扎了一次又一次，半个小时都没有成功。没办法，A医生只好出面帮忙，一针就扎入了静脉。可是这一针让他后来饱受舆论的困扰，当他回到诊所上班时，门上被人贴了一张纸条，上面写着“杀人凶手医生”。从此，A医生再也不敢协助执行死刑了。
还有类似经历的是C护士，他认为，既然法律作出了判决，那么参与执行就是医护人员的义务。他说：“你能眼睁睁地看着一个一点经验也没有的人用针头对犯人身上戳弄半个小时吗？我不能。”但是，当他在犯人身上实施注射时，犯人留下最后的遗言说：“参与这次死刑的所有人都是凶手，跟我没什么两样。”
那么，医生到底该不该参与执行死刑呢？葛文德说，那些参与其中的医生把犯人当做病人，衷心希望他们减轻痛苦。不过在我看来，犯人始终不是真正的病人，医生们提供的医学协助，不是为了满足健康需求，而是政府惩罚的工具。尽管他们减轻了犯人的痛苦，可是他们那双安抚之手，实际上也是死亡之手。只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯，那么多数人的道德准则就不能发挥作用。可是，如果医生参与执行死刑是错的，那么又如何保障死刑的执行本身是专业又人道的呢？如果政府法令和规章制度不做出改变，那么医学伦理就始终要面对这些矛盾。
协助处决犯人是一种极端的情形，但绝对不是唯一的，甚至不是最难处理的。伦理道德是整个医疗行业的普遍难题，而有些问题必须医生个人面对，这也许是更加棘手的挑战。
下面我们就进入第三部分，它事关医生个人最直接的利益，那就是收入和惩罚。这两件事都是围绕着医疗和金钱的关系展开。
先说说医生的收入问题。医生工作到底该不该为了多赚钱呢？一谈到钱，所有医生都会变得小心谨慎起来。要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑。电视剧里优秀的医生都是开旧车、住破房子，而坏医生才是开豪车、住别墅。葛文德做住院医生的时候，每周工作超过100小时，薪水却没多少，可是他还得跟大家一样，装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人：“我们都是医德高尚的人。”当葛文德从住院医生转为真正的外科医生后，他给自己算了一下，一台手术费用从600～1100美元不等，每周大概能做八台手术，假如一年工作48周，一年可是要赚50万美元，这在美国可是妥妥的高收入。
不过接下来还要算一笔账，那就是保险。医生们入行之后不久就会认识到，赚钱多少和医术水平高低其实没什么关系，而在很大程度上取决于能否摆平保险公司。在美国，人们会购买医疗保险，看病的时候不需要带现金，医生把账单直接提交给保险公司，由保险公司来报账。正是因为医生和病人之间有了保险公司这个中间者，麻烦就来了。比如有的项目是自费，有的是半自费，总之各种条款千差万别，很多病人根本搞不清哪些需要自费。如果要求他们交钱，他们就会说：“我是有保险的，我凭什么要付钱？我没带钱。”这时候，如果医生自己也没搞清楚，或者因为尴尬和不好意思，坚持让病人现场交钱，不管三七二十一就给他们看了病，那么一不小心就会有自费的部分，最后由医生自己承担了，这往往会损失20%的医疗费用。
就算是搞定了这些，要报销一张账单也没那么容易。医生要填写治疗编号、预先许可号、保险方案号、税务登记号、诊断结果代码、疗程代码、约诊代码等令人头昏脑胀的一系列信息。搞错了一项，对不起，巨富保险公司有一套软件专门挑这些代码的错，一旦发生拒付，你再给保险公司打电话，就只能听到自动应答和无休止的等待音。可以说，医生要想赚钱，每一步都是与保险公司的战争。医生们必须小心核对账单，聘请专人与保险公司对接，但就算运作得当，保险公司也会找出各种各样的理由拒付。从统计数据来看，医生总是要损失15%的劳动回报。很多医生都说：“要是早知道这样就绝不会从医。”
不过，确实有高收入的医生，比如有人每年能赚120万美元，方法简单粗暴，就是不接受保险付费，找我看病必须支付现金，至于之后如何找保险公司理论，那就是你的事了。他们认为“做医生就非得无私奉献”，那是自欺欺人，行医也只是一门生意。不过，葛文德和大多数医生并不认同这种观点，对于他们来说，治病救人还是第一位的。但是如何保障医生的利益，也许只能等待这套错综复杂的保险体系在某一天能得到变革。
说完了收入，最后再来看医生可能面临的惩罚。如果病没治好，医生该不该承担全部责任呢？让每个医生感到最恐惧、最痛恨、最无奈，也是经常发生的事情，当属医疗事故官司。提供医疗服务本身是有难度的，各种意外都有可能发生，无论哪个医生都无法做到完美无误。很多手术后出现的并发症，不是医生都能预料或者避免的。有些病人会将这类问题视为是医生的失误，一纸诉状告上法庭。在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每6年就会遭遇一次诉讼。一旦医生败诉，陪审团裁定的赔偿金额平均高达50万美元。因此，普通外科医生一年要支付3万到30万美元不等的医疗事故保险金。对大多数医生来说，这种体质是很不合理的，更何况有些医生并没有犯错。
医疗诉讼里确实有不少冤案，最常见的是将一切问题不分青红皂白都归咎给医生。比如葛文德的一位同事，曾经为一位妇女做了一线手术，挽救了她的生命，结果妇女却把医生告上了法庭，理由是术后医生为她静脉注射了钾元素，导致她手臂疼痛。可实际上，钾元素就是用来缓解肌肉疼痛用的。葛文德自己还遭遇过碰瓷的，有一次他在拥挤的公交站台上，看见一位老太太被绊倒在自己脚下，肩部骨折。出于职业本能，葛文德给老太太留了自己的电话，希望能帮助到她。结果老太太的律师竟然要起诉葛文德，先是声称她诊断失误，后来又说她骑着自行车碾压了老太太，要求赔偿50万美元。而葛文德不仅没做过任何诊断，而且根本没有自行车。可为了证实这一点，他花费了一年半的时间，还有1.5万美元的律师费。
这些本不该医生承担责任的官司大量存在，可是不要忘了，医生并不总是无辜的。比如一位叫彼得的大学生，在一次身体检查时，X片显示胸部出现一个疑似肿瘤的团块，但是医生不仅没通知彼得，还在病历上写下结果一切正常。结果4年后，彼得的肿瘤大到占据了整个胸部，他险些死于肺部感染，因为生病，妻子也离他而去。彼得一家用了整整7年时间打官司碰壁无数，才获得了60万美元的赔偿。
不过，在因医疗过失而受到伤害的美国家庭中，有98%都不会提出诉讼，他们要么是找不到律师愿意帮他们打官司，要么自己就先知难而退。而在每年提出诉讼的5.5万人当中，大部分也都败诉了。最终的结果是，平均下来，在100户理应得到赔偿的家庭里，只有不到一户真正得到了赔偿，其余的都一无所获，甚至连一声道歉都没有。葛文德认为，诉讼是一种特别不合理的解决方式，可是如果不打官司，还有什么其他的解决方式呢？也许我们可以借鉴美国疫苗赔偿体系的例子。在美国，每支疫苗的价格中含有0.75美分的附加费，政府利用这些钱成立了一项基金，专门用来赔偿受到疫苗损害的儿童。只要符合疫苗清单上的副作用类型，不管导致这些副作用的原因是由于个人体质问题，还是医生注射不当，基金会就会支付赔偿金。从1988年以来，该基金已经向受害者支付了共计15亿美元。这套体系比起打官司来说，帮助的人群要大得多。那么这套办法可以被推广到整个医疗赔偿体系中吗？目前来看可行性还不大，美国因医疗过失和并发症受害的患者实在太多了，这又会大大增加美国全民医疗健康的成本。所以现在医生和患者们只能设法应付当下的现实，继续面对无休止的官司。
但是葛文德强调，尽管没有哪个医生会故意伤害病人，但是一个无心之失，也会永远改变患者的一生。所以医生要负起责任来，用更加谦卑和敬畏的心态去面对自己的职业。
以上就是这本《医生的精进》的主要内容。葛文德说，对大多数人来说，平庸就是宿命。我们身边的人在某些方面平庸，比如长相一般、钱不多，我们完全能够接受，但假如平庸的是你的医生呢？因此，医生的宿命是精进，这种精进不仅是医术上的精益求精，更是态度上的认真细致和道德上的无愧于心。
"感谢喜欢，赞赏支持是对我的鼓励。"
很赞哦！ (0)
