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《最好的抉择》：看病就医的常识指南：做出明智的医疗决策
铛铛铃2025-09-20【科普】545人已围观
简介
今天为你解读的书是《最好的抉择》。
这本书的主题和所有人都密切相关，因为它的副标题叫“关于看病就医，你要知道的常识”。
人活着呀，就免不了要上医院。对很多人来说呢，这个时候问题就来了：是药三分毒，医生开的药我到底是吃还是不吃呢？那些医生专家的意见我该全听呢，还是只听一部分呢？还有，绝对正确的治疗方案到底存在不存在？
两位美国名医在这本《最好的抉择》当中给出了答案。
这本书的两位作者，杰尔姆·格罗普曼和帕米拉·哈茨德班是一对夫妻。丈夫杰尔姆是哈佛大学医学院的教授，也是世界领先的癌症与艾滋病专家；妻子帕米拉则是美国知名的内分泌科医生，她还曾经被评为美国最好的医生之一。
这对夫妻在多年的行医过程当中，发现病人以及医生自己往往困惑于同一个问题，那就是到底什么样的治疗方案对于病人来说才是最好的。这个答案医学院里面没有人教啊，于是呢，他们决定采访病人去寻找答案。
杰尔姆和帕米拉根据几十名病人进行了长时间的访谈，他们当中既有胆固醇高、甲亢这种常见的慢性病患者，也有晚期癌症患者。最终他们发现，无论一个人得了什么病，无论他找的医生有多好，最后做决定的人是他自己。
可是，作为医学门外汉的普通人，究竟怎么样确定什么才是对自己最好的治疗方案呢？下面我就将从三个方面为你解读这本书：第一，要不要按照处方吃药；第二，到底有没有最好的治疗方案；第三，该如何为病危的亲人做决定。
首先，我们一起来看一看，要不要按照医生给的处方吃药。讨论这个问题有一个重要的前提，那就是服药在某种情况下存在灰色地带，很难说它带来的益处是否足够大，大到超过它可能带来的副作用。
书里边呢，就列举了胆固醇超标、血脂超标这些常见的疾病，针对它们的药物治疗都存在着灰色地带，也就是某些药物或治疗方案对一个人究竟是利大于弊还是弊大于利，很难说清楚。
作者认为，在灰色地带，医生应该充分尊重病人的选择。那么病人应该如何做选择呢？作者的观点是，病人可以依据自己对风险的偏好，也就是你愿意承担何种风险、规避哪种风险，以及自身的健康素养来做决策。
很多研究都表明，一个人健康素养的高低与他的健康程度直接相关。调查发现，超过60%的患者都会上网查询相关的医疗信息，而且这一比例还在不断升高。但是很多人得到了一堆的数字，却很难做出决定，就是因为健康素养还不够。
那么健康素养到底是什么呢？它是指个人获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力。健康素养主要包括三方面内容：基本知识和理念、健康的生活方式与行为，以及基本的健康技能。
接下来，在苏珊的故事当中，我们可以看到她的健康素养以及她做的选择。
51岁的苏珊是一位助理护士，她的饮食非常健康，经常参加体育运动，这辈子也没怎么生过病。在一次例行体检当中，苏珊的保健医生发现她胆固醇超标，就给她开了一种他汀类药物，这是临床上应用很普遍的一类降脂药。仅在美国，就有超过2500万人服用这种药物来控制自己的胆固醇。
但是，这类药物有可能带来肌肉疼痛、腹部不适、肝损伤等副作用。身为护士，苏珊对他汀类药物非常熟悉，她照看的许多病人呢，也在服用这种药。她拿到处方之后呢，没有直接去药店买药，而是在网上搜索信息：如果不吃药，自己发病风险究竟有多高呢？
在一家比较权威的健康信息网站上，苏珊找到了重要的数据，那就是如果不进行任何治疗，自己发生急性心肌梗死的概率是1%；他汀类药物可以把她得急性心肌梗死的风险降低30%。
嗯，这30%听起来是个很大的概率，似乎呢，苏珊不吃药百分之百就会发病。但是苏珊还是没有急着做决定，而是仔细进行了一番计算。假设有300名女性跟苏珊的状况一模一样，如果都不吃药，根据1%的发病概率，她们当中有三个人会发生急性心肌梗死；如果她们都吃药，那么原本会发病的人数会降低30%，也就是说，原本会发病的三个人当中，只有两个人会发病了。这就意味着，对于剩下的297个人来说，无论她们是否服用他汀类药物进行治疗，可能都不会发病，所以服药对她们来说没有什么好处。
这个数据是否让你大吃一惊呢？作者认为，适用于整个人群的医学概率数据，对个人来说指导意义未必很大，因为它不一定能够很好地体现服药的益处和风险。而且呢，在选择是否服药时，人们常常受到广告的影响，觉得自己必须服药。只有像苏珊这样深入的分析，才有可能真正了解服药带来的益处。
听到这里，我们可以看到，苏珊的生活方式比较健康，具备和健康方面相关的知识，对于获得的数据呢，有自己的分析能力，这些都表明她具有较好的健康素养。
你可能会想，苏珊对数据的分析是不是太主观了啊，如果她正好是不吃药铁定会发病的人呢？的确这个可能性无法避免，但是苏珊做决定的时候呢，还有另一层考虑，那就是我们之前所说的对风险的偏好。对于苏珊来说呢，吃药的风险是可能会有副作用，比如导致肚子疼或者是肌肉疼；不吃药的风险呢，则可能是心肌梗死。但是自己至今还没有因为胆固醇高遇到过问题，因此她选择不吃药。
除了查询各种资料，苏珊还将自己的情况和父亲当年的情况做了对比。她的父亲也曾胆固醇超标，也没有服药，但是父亲很长寿，过得非常幸福。所以在胆固醇超标这件事上，她愿意冒这个险。
在接下来的5年多时间当中，苏珊都没有接受他汀类药物的治疗。但是呢，她告诉作者：“如果我患的是癌症，可能我不会做现在这样的决定。”也就是说，如果面对像癌症那样紧急而且可能致命的疾病，她不会拒绝治疗的。虽然她还是可能会选择副作用最小的治疗方式，不过一旦病情需要，她也不会拒绝放疗或者化疗。
在苏珊的故事当中，我们可以发现，苏珊在自己的健康问题上做的决定并不简单，她会考虑好处与风险两方面的信息，并且呢在其中找到平衡点，尽可能的选择副作用最小的方式解决自己的健康问题。
一个人的风险偏好，有的时候会发生很大的变化。本书作者杰尔姆就曾经经历过这样的变化。
杰尔姆在以往的很多年当中，都推崇极致医疗，也就是只要有办法，哪怕风险很大也要进行治疗。可是这种思维方式呢，却让他犯下了一生当中最大的医疗错误。
那是一个星期天的早晨，杰尔姆坐在一把椅子上，当时他感觉自己的身体状态良好，可是他要站起来的时候，突然腰疼得无法忍受。杰尔姆摔倒了，疼痛持续了数周，他咨询的医生都给不出合理的解释。事实上啊，临床上有一派观点认为，多数腰痛没有确切病因，想要恢复，只要慢慢运动，等待疼痛消失。
但是，当时的杰尔姆相信一定有办法治疗这个病，他决定做一种非常激进的腰部手术，叫做脊柱融合术。手术失败了，杰尔姆的腰疼加剧了，人也更加虚弱。这令他开始反思自己的思维模式，学习考虑风险，花时间去考虑各种副作用。
杰尔姆快到40岁的时候，发现自己的胆固醇指标过高，他的内科医生也给他开了他汀类药物。和苏珊一样，考虑到副作用，杰尔姆一开始也没有服药，他通过调整饮食和加强锻炼，让胆固醇指标下降了四个点。
不过，杰尔姆的家族有高血脂的基因遗传，他的父亲在55岁的时候因为心脏病发作去世，他的两位叔叔也都患有冠状动脉疾病。内科医生建议杰尔姆按照标准剂量来服药。杰尔姆考虑之后呢，决定从标准剂量的一半开始服药。药物改善了他的胆固醇指标，同时呢，也并没有给他带来副作用。
杰尔姆在书中写道：“我非常感恩，不仅仅是因为我的胆固醇水平改善了，还因为我开始理解了自己的偏好，并开始用一种审慎的方式来思考和做事，对于自己的决定，我也更加有把握了。”
到这里，我们来对第一部分做个小结。这部分主要讲的是面对某些疾病，服药的副作用可能超过带来的好处，这时病人可以依据自己对风险的偏好和自身的健康素养来决定是否服药。
我们前面讲的故事当中，苏珊的职业是助理护士，杰尔姆是医生，你也许会问，他们的职业使得他们具有比较好的健康素养，而我们这些没有医学专业背景的普通人该怎么办呢？实际上啊，只要你愿意花一点时间，通过正规的渠道去了解健康相关的知识，并且经常运动、不抽烟，保持健康的生活方式，就能够获得较好的健康素养。提高自己的健康素养是一个持续的过程，它对我们的健康有着重要的意义。
但是当人们遇到的问题不是胆固醇超标，而是癌症这样严重的疾病时，总免不了渴望寻求最好的医院、最好的医生、最好的治疗方案。为了找到最好的，有人呢用大量的数据分析来寻找，有人尝试用理性的客观标准来衡量。在接下来的第二部分，我们主要谈的是究竟有没有最好的治疗方案。
对于病人来说呢，这是有可能的。不过这也有一个前提条件，那就是病人可以在医生的帮助下比较不同的治疗手段，医患共同作出决策。
面对一些严重的疾病，比如癌症，不同的医生可能会给出不同的治疗方案，他们通常会选择自己最擅长的治疗方法，比如有的会建议开刀，而有的呢，建议放疗，并且每位医生都能够提供相关的数据来证明治疗的效果。
作者认为，最好的治疗方案应该结合医生的专业知识和病人自己的意愿。书中讲了一个叫马特的患者，他得了前列腺癌。治疗前列腺癌方法呢，总共有三种：手术、放疗、观察等待。马特的情况不适合继续观察等待，而手术和放疗两种方法的治愈率呢，大致相当。在这个前提下，他需要考虑的就是每种治疗可能出现的副作用。医生给了他三种方法帮助他做比较。
第一种方法叫做等级量表，医生会给马特画一根直线，零的那一头代表死亡，100的那一头呢，代表完全健康。医生会问马特：“如果治疗之后发生了阳痿的情况，那个点会在直线上的什么位置啊？”医生就会给出一个相应的数值。类似的，马特也会就小便失禁在直线上指出一个点，医生呢，又会相应的给出一个数值。通过这些数值，马特可以梳理和比较自己对不同的后遗症和副作用的接受程度。
第二种方法呢，叫做寿命交换，病人需要设想自己愿意拿出多少年的寿命来交换完全健康。对于马特来说，医生会问他：“如果能够避免后遗症，他愿意减少多少年的寿命？”这种方法为马特提供了另一种视角来考量副作用对自己的影响。
第三种方法呢，叫做标准博弈，主要是用来测量为了避免副作用，病人愿意冒多大的风险。比如说，假设有一种药片啊，能够彻底的治愈某种副作用，但是呢，对于某些人来说，这种药物可能是致命的。对于马特来说，他要考虑的是产生副作用的概率是多大，如果他可以帮助99%的病人治愈后遗症，但是1%的病人吃完之后就会命送黄泉，马特会服用吗？如果概率是80%和20%，或者90%和10%呢？
一旦病人确定了在多大概率上自己愿意接受这场赌博，医生就能够计算出一个相应的数据，通过不同的数据对比，为马特做决策提供一个参考。最终，马特选择了机器人手术来治疗他的前列腺癌。手术带来了一些后遗症，不过情况不太严重。手术后六个月，本书作者和马特做了一次访谈，马特说：“自己已经把之前收集的关于前列腺癌的资料都扔了，现在啊，要做的是向前看。”
听完了马特的故事，不难理解，在医疗过程当中，做决策是一件复杂的事情。有研究发现，很多病人只会关注某个特定的方面，比如有人只关心手术是否提高自己的存活率，而忽略副作用。本书作者很强调通过医患共同决策，帮助病人找到最适合他的治疗方案。医生可以和病人一起全面分析每种方案的风险和益处，再根据病人的想法和偏好，制定个性化的治疗方案。这样对于病人来说，可以分担自己做决定的压力，也降低了事后会后悔的风险。
然而呢，计划的再好，也很难保证意外不会发生。作者观察到，当副作用真的发生，你可能会比自己想象的更容易适应它们。
保罗罹患慢性淋巴细胞白血病，一开始医生告诉他，这种病啊没那么严重，没有其他症状的时候啊，以观察为主，定期检查白细胞数量即可。然而，在一次例行检查之后，医生发现保罗的白细胞数目快速翻倍，超过了临界数值，需要马上开始治疗。医生给出的治疗方案是骨髓移植，骨髓移植手术的一项主要风险是排异反应。在手术的知情同意书上明确写到，排异反应可能会使保罗的皮肤严重发炎，甚至脱皮，也有可能会使他患上重度腹泻，还可能令他肝功能衰竭，陷入昏迷。这些排异反应可以通过一些药物来进行控制，但是药物也可能会产生一定的毒性。
保罗接受了骨髓移植手术，本身是成功的，但是排异反应出现了，病情时好时坏，副作用呢，有的时候呢比较轻微，有的时候呢又比较剧烈。他告诉本书作者：“虽然生活质量啊比过去有所下降，但是呢，现在也很不错。”他说：“啊，我现在还能够做一些事情，这让我感觉非常好。”
许多心理学研究发现呢，人们往往低估了自己适应新环境和新情况的能力，即便是遭遇了某种医疗问题，生活可能也没有我们想象的那么糟糕，我们总能够在生活当中发现自己的抗挫折潜力。
到这里，我们对第二部分做一个小结。适合自己的最佳治疗方案，通常都是建立在医患共同决策的基础上的。这样的决策过程既让病人充分了解了各种方案的利弊，又能够考虑到病人的偏好。不论采取哪种方案，都可能会有副作用或者后遗症，对此不用太过焦虑，你会比自己想象的更能够适应那些副作用或者后遗症。
好，下面我们进入第三部分，如何为病危的亲人做决定。
当你的亲人生命垂危，无法自己做决策，你是会选择继续抢救还是放弃治疗，这是一个沉重的问题。在面对这个问题的时候，有两方面的事情我们可以去做。第一方面是病人设立生前预嘱，这可以给家人和医生指示治疗的方向。生前预嘱是让病人提前表明自己的倾向，包括是否愿意采用心肺复苏、插管等具有侵入性的生命维持手段。病人可以提前指定自己的代理人，当病人处于深度昏迷或者是其他无法自己做决定的情况下，代理人可以遵照病人的意愿做出医疗决策。生前预嘱可以在危急关头给家人和医生指示一个治疗方向。
74岁的LUCY乳腺癌复发，大半年卧床不起，被送进了急诊室。在医院当中呢，急诊室的主治医生为LUCY做了检查之后，告诉她：“你随时可能休克，如果出了什么意外的话，我们必须提前知道你想要怎么样的治疗。比方说如果你的血压继续降低，我们该怎么办？”LUCY呢，告诉医生：“病历卡里有她的生前预嘱，并且她指定自己的丈夫为代理人。”然后呢，她向医生强调：“我不想要任何人工辅助设备，一样都不要。”
随后呢，LUCY从急诊室直接被转诊到了重症监护室。在之后的24小时当中，她的身体越来越虚弱，生命即将走到尽头的时候，LUCY拒绝了气管切开术，也坚决不愿意去康复中心。最后，LUCY按照自己的意愿走完了生命最后的日子。
病人设立生前预嘱，可以有效的为治疗指出方向。但是很多时候呢，病情的发展会超出预计，作为代理人，在紧急关头做决定的时候，除了尊重病人的生前预嘱，还有哪些准则可以参考呢？
在危急时刻替代患者做决策的代理人，可以是亲人，也可以是患者的医生。代理人要遵循的原则有自觉原则、行善原则和不伤害原则。自觉原则呢，是指治疗当中优先考虑患者自己的意愿；行善原则是指医生和其他医护人员有义务从病人的最大合法利益出发，将此作为行动依据；不伤害原则是要求尽可能不造成对病人的伤害。这三条原则根据个体不同的情况，优先级别也会不同。
奥马尔患有肝癌，需要接受活体移植手术，手术日益临近，他指定自己的妻子阿伊莎作为代理人，并且呢告诉妻子遇到问题时按照医生的建议办。这意味着在奥马尔的手术当中，行善原则排第一，病人自觉原则排第二。
在等待合适的活体移植肝脏期间，奥马尔的病情忽然恶化，使他陷入了昏迷。一开始，医生告诉阿伊莎：“奥马尔还年轻，体格很好啊，他们啊，想再等等，看有没有更好的肝脏可供移植。”但是奥马尔的情况恶化的很快，而此时能够获得的肝脏是感染过丙肝病毒的。这种情况意味着，医生必须在不伤害原则和行善原则之间做出权衡。
嗯，你看，不做手术，奥马尔随时会没命，这就违背了奥马尔的最大利益，从而违背了行善原则；做移植手术啊，有可能救了他的命，但是另一方面呢，这就违背了不伤害原则，因为这么做会让奥马尔感染丙肝，手术之后也要持续接受治疗，而移植的肝脏呢，也可能再度衰竭，那个时候，奥马尔需要再次接受移植手术。医生把这些情况告诉了阿伊莎，请她来做最后的决定。
这个时候，决定权回到了奥马尔的代理人阿伊莎手里，这个问题最后呢，又回归到了病人自觉原则上来了。最终，阿伊莎同意为奥马尔做肝脏移植手术，她告诉作者：“这是救命的治疗办法，我知道，我只能同意，别无选择。”
移植手术一年半之后，作者再次访问了奥马尔夫妇，这个时候，奥马尔已经恢复到了全职工作的状态，他一边服用防止排异的药物，一边呢，在进行抗病毒治疗，总的来说呢，肝功能还是正常的。他告诉作者：“我现在感觉好极了，这枚被人嫌弃的肝脏啊，救了我的命啊。”
好，现在呢，我们来对本书的第三部分做个小结。这一个部分针对如何为病危的亲人做决定，给我们提供了一些案例和建议。病人可以设立生前预嘱，对亲人和医生给出治疗的方向。当我们要为病危的亲人做决定的时候，自觉、行善、不伤害原则是帮助我们突破情绪迷障，理性做决策的参考。
对于本书的两位作者而言，这本书的写作过程是对医患关系的一次深入探究和思考，它也改变了他们作为医生帮助病人做出医疗决定的方式。医学不像数学那样，每个问题都有一个正确答案，做出医疗决定是一个互动的过程，只有当医患双方充分的相互理解与尊重，病人才能够得到最好的治疗。
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