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《重症监护室的故事》：面对罪犯病人，医护人员的抉择与救赎
铛铛铃2025-09-21【人文】572人已围观
简介
今天为你解读的这本书是《重症监护室的故事》。
重症监护室就是我们经常说的ICU。
被送进重症监护室的人，往往生命垂危，命悬一线。可以说，重症监护室是生与死的战场。
从1952年在丹麦诞生到现在，重症监护室已经拯救了约5亿人的生命。
今天讲的这本书，将带你走进重症监护室，走进一个个生死边缘的抢救故事。
本书的作者叫马特·摩根，是英国威尔士大学医院重症医学科主任医师，曾在英国和大洋洲的多家大型医院工作过。
本书共有九个章节，每章重点讲一个重症监护室病人的故事。通过这些故事，作者带我们了解重症监护室的日常，里面先进的诊疗设备和手段，以及医生们在争分夺秒间要面对的艰难抉择。
需要注意的是，这本书的英文书名并不叫《重症监护室的故事》，而叫《Critical》。这个名字很巧妙，因为“critical”这个词在英语里有多重含义，它既有“严重、病情危急”的意思，也是“重要的、关键的”意思。而重症监护室就是现代医院一个重要而关键的组成部分，专门收治病情危重的病人。
英国著名法医、人类学家苏·布莱克女爵士评论说，本书充满了谦卑与洞见，不仅让我们得以一窥这个每天都在拯救生命的医学世界，也提醒着我们生命有多脆弱。
下面，我们将从四个方面来了解重症监护室的日常操作：
第一，我们会了解到重症监护室是个什么样的地方；
第二，重症监护室医护人员的工作法则；
第三，我们会探讨一下与挽救生命息息相关的伦理问题；
第四，我们会跟着摩根医生来思考一下该如何面对死亡。
第一部分，我们来了解一下重症监护室是个什么样的地方。
重症监护室的故事要从1952年的丹麦说起。那年夏天，丹麦首都哥本哈根爆发了脊髓灰质炎的疫情。脊髓灰质炎是一种由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，俗称小儿麻痹症。病毒常侵犯人的中枢神经系统，损害脊髓，导致肢体松弛性麻痹。今天，人类已通过接种疫苗控制了这种疾病，但在半个多世纪之前，脊髓灰质炎还是一种令人闻风丧胆的流行疾病。
在哥本哈根的那场疫情中，一个叫薇薇的12岁小女孩不幸感染上了脊髓灰质炎病毒。病毒在她体内发展得很快，送医时，她已经陷入了深度衰竭，连呼吸都困难。为了维持薇薇的呼吸，一位名叫比约恩·易卜生的36岁医生决定铤而走险，对薇薇实施紧急气管切开手术。他将薇薇的气管与一个充气袋相连，然后挤压充气袋，利用正压将空气送入薇薇的肺部。呼吸之间，薇薇的胸口抬升又浮落。等到第十次呼吸的时候，她沉甸甸的双眼终于睁开了。
接下来，易卜生医生为薇薇建立了一个安全卫生的临时病房，并召集了一群医学生，每天不间断地为她挤压充气袋。在之后六个月的时间里，有超过1500名来自医学院的志愿者来过这里，直到第2年的1月，这种手工接力作业才被一个专门的医疗呼吸机所替代。薇薇活了下来，而她所待的这个病房，也由此成为了世界上第一个重症监护室。
从这间病房开始，重症监护室逐渐成为现代医院的重要组成部分。它把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。而所谓危重病人，就是那些生命体征不稳定、病情变化快，有一个甚至多个重要器官衰竭的病人。
在理想的情况下，重症监护室的床位应该占到医院总病床数的10%，并且必须靠近手术室和急诊科，因为大部分重症监护室的病人都来自于这两个地方。
在重症监护室，每个单独的床位区域必须特别配备维持体征的呼吸机、多种输液泵、透析仪和监控设备。面对挣扎求生的病人，重症监护室还配有一个专业的团队，一般包括一对一的护理和治疗助手，一个由全科医生和专科医生组成的医疗团队，若干护士、一名药剂师、一名理疗师、一名营养师、一名职业康复师、一名社工、一名心理医生，以及一系列支持性服务。
这其中，重症监护室医生所需的技能十分广泛，要会做复苏抢救、会做外科手术，会协助获取并解读身体各个部分的医学影像，会用强劲的药物调节身体的生理机能。按照摩根医生的说法，他们需要透彻理解1万3000种疾病诊断、6000种药物和4000种外科手术。
护士也是这个团队中最为重要的配置之一。我们可以根据病人疾病的严重程度以及他们所需要的护理程度，将病人分为五个级别，从0~4。其中零级病人所患的是温和疾病，可以在普通病房接受治疗；一级病人有病情恶化的风险，通常会被送到护理干预更频繁的急症病房，在那里7~12名病人配备一名护士；二级病人需要高依赖性护理，通常是两个病人配备一名护士；三级病人病情更为严重，需要训练有素的护士一天24小时守护，他们的病房通常在重症监护室附近，甚至就设在重症监护室里面；而四级护理病人始终要在重症监护室接受治疗，他们需要非常多的复杂装备来维持体征，需要多名护士进行护理。
这支医护团队所倚仗的是目前人类医学最先进的器械、药物与治疗方法。比如，如果病人的心肺衰竭，重症监护室的医生会使用一种叫做体外膜肺氧合的技术，也叫ECMO。在2021年新冠疫情爆发的时候，ECMO可谓是大出风头，成为许多重症新冠肺炎患者的救命神器。
简单地说，ECMO是一种心脏搭桥机，你可以把它理解为人工肺与人工心脏的合体。心脏搭桥机在原理上很简单，就是从静脉系统中吸取血液，在血液里注入氧气，再借用压力将血液送回血管。然而这一过程在具体操作上极其复杂，因为血液很容易出现凝块，医生必须用药物去稀释血液，但稀释的过程又很容易损伤到脆弱的血红细胞。从1951年第一次使用心脏搭桥机开始，人类不断尝试和改进这一技术，而直到ECMO的出现，心脏搭桥术才变得便捷而又安全。这种仪器采用比较温和的离心泵，利用表面积大的超薄膜为血液添加氧气，并同时保护血红细胞。ECMO在使用上也比较方便，仅仅通过两根插管插入皮下血管，便可替代心肺功能。
类似ECMO这样的救命神器，是重症监护室维持病人体征的硬件保障。在今天的重症监护室，医护人员可以将氧气直接注入衰竭的心脏，可以将直径仅为一毫米的针头插入病人的血管、器官，甚至大脑，可以让丧失肺功能的病人存活超过一个月。
以上就是第一部分的内容，第一个重症监护1952年诞生于丹麦。自那之后，重症监护室逐渐成为现代医院的重要组成部分。它把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。
由于病人常常处于生死边缘，医护人员需要在最短的时间做出正确的判断，并实施相应的操作。如此巨大的压力之下，除了医术和经验，医护人员还需要具备什么样的素质，重症监护室里的工作法则又是什么呢？接下来的第二部分，我们就来说说这个问题。
除了医术和经验，医护人员的勇气和决断是必不可少的。摩根医生在书里讲了他的同事霍姆斯医生的一次成功施救。一个叫梅洛迪的姑娘因为严重的肺炎住进了重症监护室，在平稳地度过了前两天后，梅洛迪的心脏突然停止跳动。看起来她的症状像是肺栓塞，但她正在接受心肺复苏，医生没法把她转移到CT机上进行扫描，如果贸然治疗，则可能引发病人全身严重出血。
千钧一发之际，霍姆斯医生取来了重症监护室角落的一台超声波扫描仪，用它来扫描梅洛迪的心脏。果然，病人的右心室肿大，确实出现了肺栓塞。于是，霍姆斯医生给病人注射了一剂强效抗凝药，这种药物能击破她全身任何一处血块儿，治疗团队则继续为梅洛迪实施心肺复苏术。20分钟后，梅洛迪恢复了心跳。霍姆斯医生在理性和勇气中取得了完美的平衡，而这是一个重症监护室医生必备的素质。
然而，再厉害的医生也是普通人，是人就可能犯错，尤其是在重症监护室里，医生要和时间赛跑，要在复杂的情况和海量的数据前做抉择，就更容易出错。而一个小错可能就会造成病人生命的终结。摩根医生每次参与抢救的时候，都会大口呼吸，努力缓和内心的慌乱，试图在一片混乱中营造一些冷静和秩序。但是他也知道，光靠深呼吸是没有用的。
幸运的是，他有一套诊疗法则可以依赖。今天重症监护室所奉行的诊疗法则由三个方面组成，这三方面殊途同归，都是为了避免或减少个人的错误。
第一个方面是使用清单。研究表明，无论人们进行多么细致的专业分工和培训，在实际工作中还是会忽略一些关键的步骤，犯下一些事后看来不可思议的错误。而使用清单、执行清单上的步骤，会为大脑搭建起一张认知防护网，弥补人类与生俱来的认知缺陷。在重症监护室，每位病人每24小时平均要接受178项护理操作，这当中几乎每项操作都有风险。而在这些操作前，执行简简单单的几个清单上的关键步骤，比如核查病人的姓名和过敏源，就可以拯救数百万的生命。
第二个方面是采取了航空行业的机组资源管理，简称CRM。机组资源管理的核心是调动团队中每个人的主观能动性，加强团队的协调配合，以保持最大的安全和效率。它赋予了一个团队中底层的人向高层质询的权利，比如一架客机飞行的时候，空姐如果认为机长的操作会对飞行的安全造成威胁，就可以质询机长。这套管理模式的原理是借助多人的判断来对冲或抵消个人的错误。今天的重症监护室也采取这样一种管理模式，一个护士甚至一个营养师也可以对主任医师的操作提出质疑。
第三个方面是警惕快思考，这得益于诺贝尔奖得主丹尼尔·卡尼曼的著作《思考，快与慢》。卡尼曼在这本书中指出，人类常用的快思考使人们能迅速对眼前的情况作出反应，但也很容易引导人们做出错误的选择。而慢思考则会调动注意力来分析和解决问题，并做出相对正确的决定。医疗失误经常是人类快思考的产物，要避免这一点，医护人员要强迫自己进行慢思考，警惕自己基于直觉的判断。
比如重症监护室从创伤病房转来了一个病人，创伤科的同事告诉作者摩根医生，这个遭遇了车祸的病人严重感染，因此呼吸困难。摩根医生的直觉当然是相信这位同事的诊断，但他也会时刻提醒自己，不要被直觉和情感主宰，要用慢思考和批判性思维来考虑问题。也许这个病人的呼吸困难不是因为严重感染，而是因为体内出血不止。如果是那样的话，抗生素和呼吸机就没什么用，这个病人最需要的是手术止血。而批判性思维（critical thinking）也正暗合了本书英文书名的第三重含义。
好，小结一下第二部分的内容。重症监护室的工作争分夺秒，为了避免在高压环境下犯错，重症监护室形成了一套法则，从不同的方面规避个人可能犯下的错误，从而避免重症监护室灾难性的失灵。当然，它依然不完美，还有很长的路要走。
在摩根医生的重症监护室里，一年中就诊的病人数量有规律地起起落落。当秋树开始生出白霜，他会遇到流感病人；六个月后，他又要着手救助游泳溺水的病人。这些故事循环往复，摩根医生和同事们常常一个问题刚解决好，就要全力以赴应对下一个问题。而除了医疗本身的挑战，医护人员的工作还会牵涉到严肃的伦理考量。在第三部分，我们就来讲摩根医生在工作中经常遭遇的两个伦理问题。
第一个伦理问题是该不该救有罪的人，比如那些屡教不改的瘾君子、被警察枪击的抢劫犯、被受害者顽强自卫而打成重伤的强奸犯，应该救还是不救？可能不少人都怀抱一种朴素的正义感，认为这些因为自己的错误而导致生命垂危的人属于咎由自取，死了活该。更何况，重症监护室的医疗资源是非常昂贵的，为什么要把这些资源浪费到有罪的人身上呢？
然而，摩根医生却认为应该救，必须救。因为首先那些人未必真的有罪，比如摩根医生曾经接诊过一位因车祸而入院的女士，他听说那位女士酗酒成性，因酒驾而导致车祸，车上她的三个孙子已全部丧生。摩根医生感到很愤怒，因为这个女人的自私导致三个小生命平白消逝。当他发现那位女士之前做过心脏移植手术时，更是愤愤不平，觉得当初那些医疗资源被浪费了。那位女士最终死于重伤，几周后，摩根医生在整理死者资料的时候，发现那位女士并没有酒驾，她是因为心脏移植手术后买不起抗排斥药，才不幸在开车时心脏病突发。人们常常会将一些道德问题与生活陋习不假思索地安在穷人的身上，但其实他们可能是无辜的。
即便病人真的十恶不赦，作为医生也要去挽救他的生命，因为医生不是法官，医生的天职就是救死扶伤。医疗资源的配置应该考虑的是那些影响成功率的要素，而不是对病人人生选择的价值评判。他在书中坦言，自己为恋童癖者、毒贩、杀人犯和强奸犯都治过病，更不用说酒鬼和烟鬼了。他还进一步问读者说，如果今天的社会不给老烟枪或酒鬼提供治疗，那么会不会有一天肥胖者、内向者、骑摩托车的人、极限运动爱好者也得不到治疗呢？在那之后又会是谁呢？
好，该不该救有罪之人这个问题就说到这里，摩根医生对此的态度是非常鲜明和坚决的，医生的天职就是救人，不管那是什么人。但是对另一个重要的伦理问题，摩根无法给出简单而确定的答案，那个问题是，什么时候停止抢救？
在重症监护室停止抢救、撤回治疗，基本上等于宣判病人死亡。那按理说医护人员就不应该停止治疗，直到再也无力回天。但实际情况要比这个复杂得多，比如一些严重脑损伤的病人，几乎已经没有有效康复的可能，给他们安上呼吸机，固然可以延续他们的生命，却只会让他们受罪。在这种情况下继续治疗，可能就不符合病人的最优利益。
那么什么时候该停止抢救呢？从原则上来说，这取决于病人本人的意愿。一切医疗手段，小到从血管里取血，大到撤下安上生命维持器，原则上都需要征得病人的同意。但是这个同意必须满足三个前提条件：首先，病人必须明白医护人员为什么要实施相关的医疗手段，并清楚其中存在的风险；其次，病人能独立的考量和权衡这一风险；最后，病人必须能够将自己的决定反馈给医生。
如果病人在充分的知情后表达了有效的同意，那医生会遵从病人的意见，如果他表示要放弃治疗，医生便只能从命。即使在非常极端的情况下，比如一个耶和华见证人的教徒拒绝输血，因为输血违背了这个教团的教义，在这种情况下，即便病人不输血就会死亡，医生也只能同意。
但问题在于，重症监护室的病人绝大部分都处在极端的虚弱状态中，甚至昏迷不醒，无法做出独立、清醒、有效的判断。在这种情况下，医护人员一般会尊重病人直系家属的意见。但摩根医生指出，这并不是因为家属是决策者，而是因为他们陪伴病人的时间更多，更了解病人，因此更可能知道病人会做出什么样的选择。
摩根医生有过一个叫乔的病人，乔是一个拳击手，在一次比赛中，他的头部被对手连续猛击，倒在了拳台上。他被送进重症监护室，不久后，脑部出现了极为危险的肿胀。要减轻这种脑部肿胀，最简单的办法是将大脑从颅骨密闭空间内解放出来，也就是减压颅骨切除术。然而，这个手术可能会留下严重的后遗症，比如颅骨缺损综合症、迁延性昏迷，甚至成为植物人。摩根医生找到了乔的父母，对方毫不犹豫地表示，只要能活下去，他们的儿子应该是愿意接受严重残疾风险的。于是摩根医生对乔做了减压颅骨切除术。
乔挺过了这个手术，但手术后又出现了败血症和多器官衰竭。两周后，医护人员再度面临一个重要的抉择，是否要对乔实施气管插管。如果不做气管插管，他将无法自主存活，但如果做了，他的余生可能都需要依靠别人的帮助才能洗澡、移动、进食和上厕所。一个才19岁的年轻人，能够接受这样的人生吗？
这一次，摩根医生跟乔的父母长谈了几个小时，他告诉他们，他们要做的决定不是为自己做的，而是必须站在乔的立场上做出。乔的父母告诉医生，乔在生活中一直就是一个斗士，这就是为什么他会成为一个拳击手，因此，他在面临死亡时一定也会一如既往，紧紧抓住任何一点生的希望。于是医生对乔实施了气管插管术。
乔在重症监护室里整整昏迷了六周，最终他苏醒并出了院。一年半后，乔已经可以清晰的说话，左侧身体也恢复了力量，即将进大学读计算机专业。
乔的故事有一个美好的结局，但这只是一个幸运的个案。很多病人无法接受激进治疗的风险，主动放弃了治疗，有的人接受了治疗，然后在度过了一段生不如死的日子后，最终还是去世了。要在活着就好与要好好活之间进行选择，这个决策是非常艰难的。无论如何，只要病人或他的家属不放弃，重症监护室的医疗团队会倾尽所能挽救病人的生命。
现如今，全球每年有3000万病人被送入重症监护室，其中2400万人能存活下来。然而，这个数字的反面是，即使在今天，重症监护室的病人也会有1/5走向死亡。但这些死去的病人并不会被忘记，正是他们改变了人们对于死亡的理解，让我们更明白生命究竟意味着什么。
最后，在第四部分，我们就来了解一下重症监护室一个必然而重要的组成部分——死亡。
作为一个重症监护室的医生，宣判病人死亡是摩根的例行工作。他会在检查病人是否死亡时履行一套仪式，他会跟躺在病床上的人说话，这出于一种对人的基本尊重，即便这个人已经死去。首先，他会向对方问好并介绍一下自己，然后他会说，现在我要测量一下你的脉搏，然后把食指和中指放在颈部的一侧，感受颈动脉那种特征性的跳动是否存在。与此同时，他将听诊器放在对方的胸口，聆听第一和第二心音，然后是等待，等待漫长而沉默的5分钟。再之后，他会掀开对方的眼皮，打开笔形手电筒，将光亮照进幽深的瞳孔，确认那里不再对亮光做出反应。最后，他会一边说抱歉，一边用力按着那个人眼睛上方的骨鞘，这是任何一个活人都无法忍受的疼痛刺激，但在死者这里不会产生任何反应。
在宣判病人死亡后，迎接医生的将是更为艰难的工作，那就是告知亲属。首先他会先介绍自己，然后说，我很抱歉，接下来的谈话会比较艰难，恐怕我带来的不是好消息。在宣布死讯的时候，他不会说一些过于含糊的话，比如“你的儿子去了一个更好的地方”，因为那样说的话，绝望的家属很可能会进一步追问，“那他去哪儿了”。他会直截了当的说，我很抱歉，她已经去世了。
面对这样的噩耗，人们的反应各不相同，有的哭，有的叫，有的甚至会笑，有人会礼貌地向医生表示感谢和理解，有的会恳求医生，让医生承认自己说错了，有的会猛烈地捶墙，甚至拼命打自己。在摩根医生看来，这些反应无关对错，他们都是人类哀痛的一部分，也是爱的证明与代价。一颗心首先要爱过，才有可能破碎。
在对死者的诊疗过程进行复盘之后，摩根医生还有三件事要做。他说，重症监护医学并不只是奇妙花哨的设备，也不总是关于惊心动魄的拯救过程，甚至不只是与医学有关，它也包括给哀痛的家属倒一杯茶，与他们一同追忆死者生前的往昔，承认生命的可贵。
这三件事中的第一件，是消除家属心中的负疚感。很多悲痛的家属会责备自己，认为如果自己之前采取了某些措施，那他们心爱的人可能就不会死去。一些曾为心脏停搏病人进行过心肺复苏的家属，会怀疑自己那个时候是不是做错了。而摩根医生会对他们说，要不是你们的及时行动和照顾，我们根本不可能在此见面，请记住，你们的每一步都做对了。
接下来，摩根医生会问家属，请问还有什么需要我回答的吗？他会留给他们至少三个提问的机会，尽管在大多数情况下，家属们什么都问不出。
最后，摩根医生会指着一把房间里的空椅子，问出这样一个问题，如果他现在坐在这儿听我们谈话，你觉得他会说些什么？这个看似残忍的问题，往往能疏解家属心中巨大的悲痛。有人会微笑着说，我爸爸是个很爱开玩笑的人，他很可能会说个笑话。有人会流着眼泪回答道，他会说，别救我了，让我走吧。
摩根医生为什么会让死者家属想象死者的反应呢？这也来自于他的个人经验。一个死者家属曾经告诉他，在他儿子不幸去世后，她发现朋友和同事总是刻意的回避她，大多人避免在街上与他碰面，甚至在自动扶梯上迎面而过时，会直接把头扭过去看向另一边。那些人并不是坏人，他们只是倾向于回避死亡这个话题。当人们听说朋友有亲人离世，除了一句节哀顺变或啊，我很遗憾，往往说不出什么来。然而，人们本就爱谈论自己所爱的人，为什么这个人过世后反而避而不谈呢？因此，摩根医生会与死者的家属谈论死者，不仅如此，他建议你也这么做。下次如果有朋友告诉你，他的妈妈去世了，除了一句啊，我很遗憾，你还可以问他，你妈妈叫什么，她是什么样的人，她长什么样子，她生前有什么爱好。
死者已逝，而最好的哀悼方式就是叩问生命。
说到这里，《重症监护室的故事》这本书的主要内容就已经讲完了。写书只是摩根医生繁忙工作中的一个小插曲，他的绝大部分时间是在重症监护室里挽救病人的生命。不过，2020年新冠病毒肺炎疫情爆发后，摩根医生再度以文字的形式与大家见面，他在英国医学杂志发表了《来自重症监护室的一封信》。在信中，摩根医生写道，如果所有医疗手段都无法起效，我们会和你还有你的家人在一起，我们会诚实相告，我们会握住你的手，我们会一直在这里，我们会改变医治目标，更重要的是，我们不会放弃救治，我们没有忘记你。
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